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ご希望の保険開始日
（始期日）
西暦 年 月 日

※ご希望開始日が本日から5日以内の方はお電話でお問い合わせください。

自動車保険契約中断証明書の有無

※中断証明書があり、旧契約が見積りをする車両と同車種で契約していた場合、旧契約中断前の自動車保険のノンフリート等級や事故件数などに応じた所定のノンフリート等級が適用できる場合があります。

今回見積もりする自動二輪車の他に、ご希望の保険開始日時点で、本人・配偶者・同居の親族が保険に加入している自動二輪車はありますか？

※同車種で加入されている保険がある場合は、セカンドカー割引が適用される可能性があります。

下記で保険証等を添付してください

ファイルアップロード（車検証、注文書、保険証券など）

車検証、注文書、保険証券などの画像やPDFファイルがあれば添付してください。

お客様情報

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 セイメイ

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社員番号※わからない場合は「不明」と入力してください

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【個人情報の利用目的について】

今回ご提供いただいた個人情報は、当社が委託を受けている保険業務および商品およびサービスの提供のために必要な範囲で利用します。
なお当社はその個人情報を、上記の目的に必要な範囲で当社内で利用いたします。また、お客様の同意を得たうえで委託先などの取引先に提供する場合があります。
ご記入については任意ですが、記入内容に不備がある場合には適切なご案内ができないことがありますのでご注意ください。
※当社の個人情報保護方針については下記ページに掲載されています。
https://www.nagase-ins.jp/privacy/

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長興株式会社
【大阪営業所】大阪府大阪市西区新町1-1-17　電話：06-6535-2222
【東京営業所】東京都中央区日本橋本町1-2-8　電話：03-3231-3602
受付時間 ：9時～17時15分（平日）
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